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o Monsieur o Madame Nom: ___________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________ Adresse postale : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Code Postal : _________________________ Ville : __________________________________ Pays : ______________________ Adresse email : ________________________________________________________________________________________________________ Téléphone portable (pour les SMS) : _______ _______ _______ _______ _______   o Je souhaite recevoir des informations concernant les actions de Valérie MONTANDON à Paris. J’ai bien noté que ces informations à caractère politique pourront être diffusées par courrier postal, électronique ou SMS, avec la possibilité de se désabonner à tout moment. o Je souhaite apporter mon aide à Valérie MONTANDON et donc être contacté par son équipe. o Je fais un don : En faisant un don, vous nous donnez les moyens concrets de financer les actions de Valérie MONTANDON à Paris CE DON VOUS OUVRE DROIT À UNE RÉDUCTION D’IMPÔT ÉGALE À 66 % du montant versé. Un reçu, à joindre à votre déclaration de revenus, vous sera adressé au plus tard en avril 2019 pour votre contribution 2018. o 10 € soit   3,40 € après réduction d’impôts                       o 100 € soit 34,00 € après réduction d’impôts o 20 € soit   6,80 € après réduction d’impôts                       o 200 € soit 68,00 € après réduction d’impôts o 50 € soit 17,00 € après réduction d’impôts                       o don libre _________________ € (7 500 € max) J’ATTESTE QUE CE DON PROVIENT D’UNE PERSONNE PHYSIQUE.

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avec votre chèque libellé à l’ordre de l’Association de financement du 12eme en Action à : Le 12eme en Action 34 rue Charles Baudelaire 75012 Paris

Conformément à l’article L52-8 et R. 39-1 du Code électoral, les dons sont plafonnés à 7500€ par personne par an et ne peuvent provenir que de personnes physiques. Les informations que vous nous communiquez sont nécessaires à la gestion de vos dons et de nos relations. Elles sont exclusivement réservées à l’usage de l’association le 12eme en Action dans le cadre de l’action politique de Valérie Montandon à Paris et en retournant ce formulaire, vous autorisez celle-ci à utiliser vos données pour des opérations de communication et de dons. Conformément à la loi modifiée du 6 janvier 1978 « relative à l’informatique, aux fichiers, et aux libertés », vous disposez d’un droit d’opposition (article 38), d’accès (article 39) et de rectification (article 40) aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ces droits et obtenir communication des informations qui vous concernent en écrivant à l’adresse suivante : l’association le 12eme en Action, 34 rue Charles Baudelaire 75012 Paris.